Тромбоэмболические осложнения – группы риска
Проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на минимизацию развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основано на четкой градации и выяснении уровня риска их возникновения для каждого конкретного пациента. Всего выделяют группы низкого, умеренного или высокого риска.
Высота вероятности развития венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого пациента факторов риска, к которым относятся: различная сердечно-сосудистая патология (перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе), заболевания крови (эритремия, тромбофилии), сепсис, инсульт, бронхообструктивные болезни, злокачественные новообразования, избыточный вес, нефротический синдром, возраст старше 50 лет, прием эстрогенов, беременность, длительная иммобилизация или постельный режим более 4 суток.
Тромбоэмболические осложнения – меры профилактики
При выполнении хирургических операций степень риска развития тромбоэмболических осложнений определяется оценкой тяжести предстоящего оперативного лечения и настоящим состоянием пациента. Основой профилактических действий у этой выборки пациентов считается эластическая компрессия нижних конечностей в интра- и послеоперационном периоде, активизация в ранние сроки после операции, а также использование низкомоллекулярных гепаринов.
Эластическое компрессионное воздействие на нижние конечности оказывает влияние на движение крови и представляет собой метод неспецифической профилактики и включает в себя следующее: медицинский компрессионный трикотаж и систему прерывистой пневматической компрессии.
Эластичные компрессионные гольфы и чулки по сравнению с медицинскими эластическими бинтами создают равномерную и строго определенную по уровню компрессию, которая необходима для адекватного оттока венозной крови и обеспечивают это давление по всей длине конечности. С целью предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений в настоящее время используют специальные чулочно-носочные изделия, получившие наименование «госпитальный» трикотаж. Каждое изделие имеет свой класс компрессии, которая измеряется в мм рт.ст. При этом максимальное давление концентрируется в области голеностопного сустава. Вектор оказываемого давления постепенно уменьшается в проксимальном направлении. Имеет широкий спектр цветовых решений.
Эти трикотажные изделия длительно сохраняют свои основные свойства, подвергаются многократной гигиенической обработке без потери потребительских качеств, легко надеваются и снимаются, как при помощи медперсонала, так и самим пациентом. Использование госпитального трикотажа в несколько раз повышает эффективность мероприятий, направленных на профилактику ТЭЛА.
К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:
- прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей выше IIА ст.
- окружность нижней конечности в области лодыжек более 35 см.
- перенесенные операции по пересадке кожи на нижних конечностях.
Госпитальные трикотажные изделия подбираются строго индивидульно, с учетом метрических и клинических данных пациента. При подборе гольфов выполняют измерения четырех параметров - длина стопы, окружность в области лодыжек, максимальная окружность голени, длина голени. При необходимости использования чулок следует уточнять шесть параметров: длина стопы, окружность в области лодыжек, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.
Необходимо подчеркнуть, что эти изделия не содержат латекс. Это важно в свете возможных кожных контактных реакций у некоторых пациентов. В данном случае они практически отсутствуют. Для надежной фиксации применяются силиконовые вставки. Это не вызывает дискомфорта, предотвращает смещение госпитальных трикотажных изделий и позволяет им поддерживать постоянную адекватную компрессию нижних конечностей.
Совершенно очевидно, что применяемое до сих пор во многих клиниках архаичное бинтование ног эластическими бинтами, начисто проигрывает госпитальному трикотажу по всем основным позициям. Создать четко распределенное давление на сосуды нижней конечности в сочетании с прекрасными эстетическими и потребительскими качествами бинтам не под силу.
Система прерывистой пневматической компрессии состоит из специального компрессора и многокамерных манжет. Их последовательное наполнение воздухом преобразуется в волнообразный эффект. В результате отмечается существенный прирост скорости венозного кровотока, т.е. оказывается положительное влияние на один из ключевых компонентов генеза тромбоэмболических осложнений.
Пневмокомпрессия в импульсном волнообразном режиме является относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозных тромбозов, который применяется непосредственно во время хирургичеких операций, в послеоперационном периоде, а также в отделениях интенсивной терапии у длительно обездвиженных или малоподвижных пациентов. В некоторых случаях, пневматическая переменная компрессия является методом выбора, в частности в ситуациях, когда из-за высокого риска кровотечений невозможно применение фармпрепаратов-антикоагулянтов.
Применение низкомоллекулярных гепаринов является сегодня одним из «столпов» профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов. Наибольшее распространение из них получили следующие препараты - фраксипарин (надропарин кальциевая соль), клексан (эноксапарин натриевая соль) и фрагмин (дальтепарин натриевая соль). Препараты, в сравнении в обычным гепарином, обладают высокой биодоступностью (более 90%), более длинным периодом полувыведения (190 - 270 мин) и антикоагулянтным действием (17 - 24 ч), что позволяет использовать их у большинства больных один раз в сутки. При их введении не требуется лабораторного мониторинга системы гемостаза. Важно, что они сохраняют свой эффект на фоне интоксикации за счет меньшей степени связывания с белками острой фазы в плазме крови.
Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений
Современная концепция профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных выработана и утверждена на IX Всероссийском съезде хирургов. Принципиальным является определение степени риска с учетом общего состояния пациента и объема предстоящей операции и проведение соответствующих профилактических мероприятий.
Во главу угла поставлена необходимость максимального укорочения сроков постельного режима после различных хирургических операций. С этих позиций необходима модификация анестезиологического обеспечения хирургических пособий и направленность на изменение характера самого вмешательства (широкое внедрение малоинвазивных технологий, прецизионной техники оперирования при поддержки видеоэндоскопических методов визуализации и др.), что в итоге должно давать возможность активизации пациента уже через несколько часов после завершения хирургического этапа лечения.
В группе с низким риском развития тромбоэмболических осложнений следует назначать профилактические меры начального уровня. Показано применение госпитального трикотажа с целью эластической компрессии нижних конечностей.
У всех больных с умеренным риском рекомендовано назначение с профилактической целью антикоагулянтов прямого действия. Как было указано выше, в настоящее время предпочтение отдается низкомоллекулярным гепаринам. Альтернативной методикой у пациентов этой группы может являться перемежающаяся пневматическая компрессия. Ее следует начать перед вмешательством на операционном столе и продолжить в постоянном режиме до окончания строгого постельного режима. На современном этапе появляется все больше данных, что сочетанное применение низкомоллекулярных гепаринов и эластической компрессии достоверно снижает частоту тромбоэмболических осложнений у этой категории пациентов. Особенно это касается больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.
В группе высокого риска у всех пациентов профилактические мероприятия проводятся в обязательном порядке. При этом антикоагуллянты вводят в повышенных дозировках. Рекомендуемые дозы низкомоллекулярных гепаринов должны составлять не менее 5000 ED (в пересчете на стандартный гепарин) при трехкратном суточном введении. Альтернативой является подбор дозы препарата под контролем повышения АЧТВ до 2 раз. Профилактическое назначение гепаринов в этой группе следует совмещать с механическими способами интенсификации кровотока в нижних конечностях (перемежающаяся пневмокомпрессия).
Профилактическим мероприятиям необходимо давать старт еще до начала операции во всех группах риска, так как примерно в 50% случаев тромбы в венах начинают образовываться уже на этапе укладки пациента на операционном столе.
После операции низкомоллекулярные гепарины показаны в течение нескольких дней вплоть до полного восстановления мобильности пациента.